基本指針　　　

本指針は、医療法第６条の１０及び医療法施行規則第１条の１１各項の規定に基づいて、江陽台病院及び江陽台介護の医療・介護（以下「医療等」という）について安全管理体制を確立し、安全管理のための具体的方策及び事故発生時の具体的な対処方法、並びに報告、研修、患者相談等についての基本的な方向性を示し、本指針並びに医療放射線安全管理指針（以下「各指針等」という）に基づき、当院の医療等安全管理施策を確固たるものとして、常に安全で安心、良質な医療等の提供を行うことを目的とする。

基本的な考え方

医療等安全は、医療及び介護の質に係わる重要な課題である。また、安全な医療等の提供は医療及び介護の基本となるものである。そこで、私たちは、ひとりひとりがその必要性、重要性を充分に理解し自分自身の課題として捉え、組織をして、確固たる安全管理体制が確立される原動力となり、良質の医療及び介護を提供する核とならなければならない。

私たちは日々業務に携わる中、常に患者や施設利用者（以下「患者等」という）の立場に立って業務を実践しているが、「人は誤りを犯す」という前提から、個々の知識、技術、意欲のみでは、求められている「安全な環境」を整えることに限界があることも知っている。そのため組織として系統的、効果的なシステムを構築し、日々実践するために日頃から個々の知識、技術の向上を図り、医療等安全を日常業務の一環として捉え、より良い医療、より良い介護を提供し、地域の医療、介護環境の発展に寄与しなければならない。

医療等安全管理に係る組織

当院では、病院長を中心としてすべての職員が医療等の安全を追及し、体制を確立して良質な医療・介護環境を確保するため、医療等安全管理に係わる組織として、次に掲げる組織、人等を配置するとともに規則等を定めて効果的な運用を図る。

(1)

医療等安全管理委員会

(2)

医療関連感染対策委員会

(3)

医療ガス安全管理委員会

(4)

リスクマネジメント部会

(5)

医療機器安全管理責任者

(6)

医薬品安全管理責任者

(7)

医療放射線安全管理責任者

(8)

医療ガス安全管理委員長

(9)

医療等事故対処委員会

(10)

安全衛生委員会

医療等事故発生時の対応・報告・公表

医療等事故が発生した場合、患者に対して医療上最善の処置を提供して実害を最小限に留めるとともに、状況の悪化に対応できる柔軟、効果的な体制を整え、系統を通じて病院長・安全管理委員会へ報告し、指示を仰ぐ。また、重大な医療等過誤が発生した場合や予期せぬ医療事故が発生した場合は、直ちに医療等事故対処委員会を開催、事実を詳細に調査し、事故の原因、発生時の処置内容等、事実関係を明らかにするとともに、事故に対する病院の検討、実施した対策、見解をまとめ、ありのままの事実を患者、家族及び関係機関（医療事故調査報告制度に基づく調査、報告等を含む）に報告し、公表により説明責任をはたす必要があると認められた場合は公表する。

調査部会への第三者の参加

重大な医療等事故が発生し、事故の原因、経過や結果が不明であったり、複雑であったり、また補償等の問題により患者側の不利益が顕著になると予想される場合は、医療等事故対処委員会による事故調査の内容に疑義を与えることが考えられる。そのため、調査部会には、第三者の参加を考慮し調査内容の透明性、公平性を確保する。また、県医師会において開催される医事紛争処理特別委員会に審議をゆだね、公平な判断を仰いで事実を明らかにする。

医療事故等の発生報告と改善による再構築

医療等に係わる安全管理体制の確保及び発展のため、患者等に実害のあった医療等事故（アクシデント）、患者等に実害はなかったが未然に防がれた事例（インシデント）等、事故等に関連する情報を幅広く、最大漏らさず収集し、それらを統計的に調査分析する。分析した結果をもって医療等安全環境の改善、システムの改善、そして意識の改善を行い、環境を整備して再発の防止に努め、また、改善による新たな実施状況を再評価して常に効果的なシステムの構築に心がける。

医療等事故発生時における患者・家族への対応

医療等事故が発生した場合、患者の救命と実害の拡大防止に努め、病院側の過失の有無に係わらず事故の調査によって明らかになった内容を精査、分析、検討して病院の見解をまとめ、速やかに患者ならびに家族へ説明を行い、誠意をもって対応するとともに情報の共有を図る。

医療等安全に係わる職員研修

医療等安全対策については、全職員を対象として医療等事故防止・院内感染防止、診療用放射線の安全管理に係る研修を行い、安全意識や予防意識の啓蒙を図って資質の向上を目指すとともに、病院は職種横断的に行う医療等安全活動及び感染予防活動への積極的な参加を促し、チームとしての連携を深める。また定期、臨時に行った研修の成果についてはその都度、評価を行い研修成果の把握に努め、事後の安全管理施策へ反映させる。

患者相談に関する基本方針

患者や、その家族からの苦情、相談、意見等を受入れやすくするため、患者相談窓口を設置する。

相談窓口に寄せられた患者・家族の不満や不快感を排除、あるいは軽減するための当院への意見や期待として寄せられた苦情、意見等については、評価、分析を行う等、真摯に対応するとともに、必要に応じて、再発防止、未然防止のシステムを構築するなど医療等安全管理施策に反映させ、積極的に活用し、事後の安全対策の向上をはかる。

　職員は、職種、職域に関わらず積極的に医療安全に関する連携や情報の共有化を図り、

医療安全推進に必要な提言、業務改善等に努める。

安全を確保するために、必要に応じたマニュアル等を整備し、職員に対する周知徹底を図ると共に、

状況等の変化に応じ、見直し、修正等を行って医療安全の向上に努める

各指針等の取り扱い

(1)

各指針等の周知

各指針等は、院長、医療等安全管理委員会を通じて全職員に周知徹底する

(2)

各指針等の見直し、改訂

院長は、本指針の見直しが必要と判断された場合、速やかに議事を医療等安全管理委員会に取り上げ、内容の検討を行ない必要に応じて改訂する。

(3)

各指針等及び規則、運営規定の閲覧

各指針等は各部署課毎、閲覧しやすい場所に保管し職員は、その内容を含め情報の共有化を図るとともに、患者や家族等からの内容に関する閲覧希望があった場合は、これに応じる。

なお指針の照会には、医療等安全管理委員会が対応する。

平成２７年３月３１日、（医療安全管理指針　平成２５年4月1日）は廃止する

本指針（医療等安全管理指針）は、平成２７年４月１日から施行する

平成２７年１０月１日一部改正

平成２９年１月４日一部改正　

平成３１年１月３１日一部改正

令和元年１１月２０日一部改正