この指針は､医療関連感染の予防･再発防止策および集団感染事例発生時の適切な対応など当院における

医療関連感染対策を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的とする。

1.医療関連感染対策に関する基本的な考え方

　医療関連感染の防止に留意し、感染症発生の際には拡大防止のためその原因の速やかな特定､制圧、終息を図る。

　このため病院関連感染防止対策を全職員が把握し、病院の理念に則った医療が提供できるよう、本指針を作成する。

2.院内感染防止対策委員会の設置

　（１）医療関連感染対策に関する病院全体の問題点を把握し、

　　　　改善策を講じるなど医療関連感染対策活動の中枢的な役割を担うために､

　　　　院内の組織横断的な医療関連感染対策委員会(以下｢委員会｣という)を設置する。

　　　　委員会は毎月1回開催する。

　（２）委員会の業務

　　　　① 医療関連感染の発生を未然に防止する予防策に関すること。

　　　　② 医療関連感染が発生した場合における緊急対策に関すること。

　　　　③ 医療関連感染に関連し、職員の健康管理に関すること。

　　　　④ 医療関連感染防止のために必要な職員教育に関すること。

　　　　⑤ その他必要と認められる事項。

　（３）委員の構成　

　　　委員会は、病院長、事務部長、看護部長及び看護部門、診療部門、薬剤部門、介護部門、給食部門、

　　　事務部門の各部門委員の構成によって組織する。

3.感染対策小委員会の設置

　「感染対策小委員会」は「院内感染防止対策委員会」の元に配置される委員会である。

4.職員研修

　（１）医療関連感染対策の基本的考え方および具体的方策について､

　　　　病院職員へ周知徹底を図るために研修会を開催し、併せて病院職員の感染対策に対する意識向上を図る。

　（２）職員研修として、全職員を対象に年２回講習会を開催する。また、必要に応じて随時開催する。

　（３）研修の開催結果は、記録を保存する。

5.医療関連感染時の発生状況の報告

　耐性菌､市中感染症等の院内発生に伴う医療関連感染拡大を防止するため、

　感染症の発生状況を医療関連感染対策委員会を通じて全職員に速やかに周知する。

6.医療関連感染発生時の対応

　（１）医療関連感染時は、医療関連感染の発生した部署(以下｢発生部署｣という)の責任者が

　　　　直ちに院長に連絡し看護部長を経て｢感染症患者連絡表｣を提出し全職員に速やかに周知する。

　（２）院内感染防止対策委員会は、臨時の委員会を開催し、速やかに発生原因の究明と対応の指示を行う。

　　　　又、各部署責任者から職員全体に情報の伝達、共有をはかる。

　（３）改善策の実施結果は、感染発生報告経路を経て全職員へ周知する。

　（４）アウトブレイクあるいは異常発生

　　①　アウトブレイクあるいは異常発生は、迅速に特定し、対応する｡

　　②　細菌検査を外注しているため、外注業者と緊密な連絡を維持する。

　　③　医師は報告の義務付けられている病気が特定された場合には、速やかに保健所に報告する。

7.患者様に対する指針の閲覧に関する基本方針

　この指針は患者様等に感染対策への理解と協力を得るため、院内掲示を行い閲覧の推進に努める。

8.病院における医療関連感染対策の推進

　(１) 職員健康管理

　　① 病院職員は、自らが医療関連感染源とならないため、ウイルス抗体検査及び定期健康診断を

　　　入職時と年１回以上実施し、健康管理に留意する。

　　② 結核を疑われる職員は専門の医療機関の受診をうながし、診断が確定するまでの期間は休業させる。

　　③ 急性胃腸炎(ノロウイルス・ロタウイルス感染症を含む)、流行性角結膜炎、風疹、流行性耳下腺炎、

　　　麻疹、水痘、インフルエンザ等の伝染性疾患に職員が罹患した場合、二次感染の可能性がなくなるまで

　　　休業を含めて病原微生物に応じた対策を実施する。　　

　(２)  手指衛生

　　手指衛生は、感染制御策の基本である｡手指衛生の重要性を認識し、遵守率が高くなるような教育、介入を行う。

　(３) 微生物汚染経路遮断

　　院内においては、最も有効な微生物経路遮断策として、CDC(米国疾病管理予防センター)のスタンダード

　　プリコーション(標準予防策)および感染経路別予防策(空気予防策、飛沫予防策、接触予防策)を実施する。

　(４) 環境清浄化・衛生管理

　　①患者の環境は、質の良い清掃の維持に配慮する。

　　②空調・給水・給湯設備の衛生管理の徹底。

　(５) 防御環境

　　各種の感染防御用具の対応を容易かつ確実に行う必要があり、感染を伝播する可能性の高い伝染性疾患患者は

　　個室収容、または、集団隔離収容する。　

　(６) 消毒薬適正使用

　　塩素製剤などを環境に使用する場合は、その副作用に注意し、濃度の高いものを広範囲に使用しない。

　(７) 抗菌薬適正使用

　　対照微生物と対照臓器の組織内濃度を考慮した規制量の投与を行う｡特別な例を除いて1つの抗菌薬を

　　長期間連続使用する事は厳に慎まなければならない。

　(８) 予防接種

　　ワクチン接種によって感染が予防できるインフルエンザ等については、適切にワクチン接種を行う。

　　医療従事者に接種率を高める工夫をする。

　(９)  職業感染予防

　　職員が医療関連感染しないために、安全装置付き器材やPPE(個人用防御具)を適所に配備する｡

　　針刺しなど職員が負傷した場合には、感染・発症を最小限にするために､受診などのシステムを確立する。

　(１０)  医療関連感染防止のため、病院職員は各職場共通の『医療関連感染対策マニュアル』　

　　(以下「マニュアル」という)を厳守する。

　(１１)  マニュアルは必要に応じて見直し、改訂結果は病院職員に周知徹底する。

　(１２）策定及び改定は、院内感染対策委員会の議を経て、病院長の承認を得て行うものとする。

　(１３）デバイス関連感染防止のため、『デバイスカテーテル院内感染対策指針』を厳守する。

　　　　『中心静脈カテーテル院内感染対策指針』については巻末参照

　　　　『膀胱留置カテーテル院内感染対策指針』については巻末参照

作成　平成19年11月

改定）平成20年5月

改定）平成21年6月

改定）平成22年4月

改定）平成23年9月

改定）平成24年6月

改定）平成25年9月

改定）平成26年11月

改定）平成27年１月

改定）平成27年10月

改定）平成28年9月

改定）平成29年7月

改定）平成30年4月

改定）令和 ２年5月

改定）令和４年10月

改定）令和５年4月

改定）令和７年4月